Článek
Naše společnost podle adiktologa Michala Miovského stále neumí mluvit o alkoholu v širších souvislostech. Veřejná debata se zjednodušuje na jednotlivá omezení, zatímco skutečné dopady pití na zdraví, kriminalitu, rodiny i veřejné rozpočty zůstávají stranou. Bez srozumitelného vysvětlování a dlouhodobé prevence podle něj žádná účinná regulace nevznikne.
Michal Miovský je adiktolog, vysokoškolský pedagog a odborník na prevenci a léčbu závislostí. Dlouhodobě se věnuje veřejnému zdraví, drogovým politikám, včasnému záchytu a systému adiktologických služeb. V rozhovoru mluví o tom, proč je alkohol v Česku stále brán jako kulturní norma, z jakých příčin společnost podceňuje jeho dopady a proč stát selhává hlavně v prevenci a včasném záchytu.
Dlouhodobě říkáte, že alkohol v Česku – a to je obecný názor mezi odbornou veřejností – není úplně otázkou individuálního selhání, ale spíš strukturální záležitost. Když teď sledujete debatu kolem regulace alkoholu, se kterou přišel ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, jak tenhle první výkop vnímáte? Bavíme se tady o omezení prodeje alkoholu po deváté večer a zpřísnění reklamy.
Nedá se na to dívat jako na izolovaný krok. Ministr Adam Vojtěch se tomu tématu věnuje dlouhodobě a systematicky. Není to u něj žádná nahodilost. Už ve svém prvním funkčním období se v tomhle směru angažoval výrazně víc než většina jeho předchůdců. A projevuje se to nejen v zájmu o samotnou prevenci, ale také o léčbu, harm reduction a o služby v našem oboru.
Problém je jinde. Celá debata se velmi rychle vulgarizuje do otázky, jestli se má posunout čas prodeje, jestli mají být některá místa licencovaná, jestli má alkohol zmizet z benzinek nebo od určité hodiny. To všechno jsou legitimní otázky, ale vytržené z kontextu.
Největší dluh, který máme vůči veřejnosti, je v tom, že jsme jí nevysvětlili základní souvislosti. Běžný člověk musí být schopen pochopit, co všechno alkohol způsobuje ve zdraví, v sociální oblasti, v rodinách, ve výchově i v ekonomice. Bez porozumění těmto základním principům nelze očekávat podporu veřejnosti. A bez ní bude velký problém prosadit jakákoli opatření.
To je zkušenost i z jiných zemí. Pokud se pustíme do nepopulárních opatření, aniž by lidé rozuměli, proč jsou nutná a žádoucí, je takový krok předem prohraný. A právě tady vidím zásadní slabinu. Neproběhla adekvátní informační kampaň.
Když si vzpomeneme na devadesátá léta a na to, jak se ve veřejném prostoru začalo mluvit o konopných látkách, bylo to náročné, kostrbaté a trvalo to dlouho. Česká společnost si na uvedené téma zvykala deset až patnáct let. A to je konopí proti alkoholu násobně menší problém. Alkohol se u nás dotýká něčeho mnohem intimnějšího. Mnozí ho mají spojený se svobodou, s kulturou, s představou normálního života, někteří skoro až s definicí středoevropské kultury. O to ošemetnější je přicházet s razantními návrhy bez předchozí společenské reflexe.
Co je tedy důležité směrem k veřejnosti komunikovat z hlediska škodlivosti alkoholu a jeho širších dopadů – nejen na naše individuální životy, ale třeba i na veřejné zdraví, státní rozpočet, debaty související s mezigeneračními traumaty nebo výchovou? Jaké stěžejní body by společnost měla začít chápat? A proč se nám nedaří z alkoholu udělat téma v širších souvislostech?
Vy jste polovinu té otázky zodpověděla za mě. Základní je, že penězům nějakým způsobem rozumí skoro všichni. Nejprve musíme vysvětlovat, jak je to s příjmy a výdaji u alkoholu: kolik společnost vydělává na tom, že někdo alkohol vyrábí a prodává, a kolik ji pak alkohol stojí.
Na jedné straně máme příjmy, na druhé straně zdravotní a sociální dopady, dopady na rodiny, ztrátu práce, sociální dávky, náklady služeb. A nezapomínejme na oblast, která mnoha lidem uniká, přestože je mimořádně důležitá. Alkohol má jeden z nejvyšších kriminogenních potenciálů. Vliv pití na kriminalitu je obrovský a škody, které to způsobuje, jsou obrovské i finančně.
Ve chvíli, kdy někdo páchá trestnou činnost, musí ji někdo zdokumentovat, vyšetřit, popsat, vznést obvinění a celý proces pak pokračuje přes soud až případně k vězení. U mnoha trestných činů, zvlášť násilných, se bavíme o nepodmíněných trestech. A to je extrémně drahá oblast. U násilné trestné činnosti hraje alkohol velmi významnou roli.
Čím to, že alkohol do takové míry ovlivňuje následnou trestnou činnost? Je to dané typem substance?
Ano, je to dané jeho účinkem. Jedna rovina je samotný vliv alkoholu na psychiku a tělo. Druhou rovinu představuje rozsah užívání. Nejde jen o samotnou látku, ale také o obrovský počet lidí, kteří ji užívají, a o účel, k jakému ji užívají.
Lidé to znají třeba z oblasti sexuality, kde alkohol snižuje zábrany. Ale stejné snížení prahu se týká i jiných projevů. U osob, které mají sklony k násilnému chování, alkohol snižuje práh i tam. A to je přesně odpověď na vaši otázku.
V médiích se občas objevují nesmysly o tom, že konopí zvyšuje agresivitu. Ne, pokud je někdo agresivní, konopí tomu samo o sobě nezabrání, ale je to látka s opačným účinkem než povzbuzující droga jako alkohol. A máme i látky, které podněcují ještě víc. Typický český metamfetamin, tedy pervitin, by z hlediska násilné trestné činnosti nebo řízení mohl vydat na samostatnou učebnici. Do téhle oblasti mimochodem patří i řízení motorových vozidel. I tam se bavíme o obrovských škodách a dopadech.
Severské země nám daly úžasnou lekci v tabákové politice, kde se jim podařilo něco fenomenálního. U alkoholu to bylo složitější, protože má jinou logiku a jinou dynamiku než tabák. Ale i tam dnes vidíme hmatatelné výsledky. A některé studie z posledních let ukazují, že pozitivní posun se už projevuje i v oblasti alkoholu.
Často se setkávám s tím, že závislí na pervitinu si uvědomují, že jejich situaci pomohla způsobit ta droga a její účinky. U alkoholiků však tohle uvědomění často chybí.
To je běžná součást chování spojeného s dlouhodobým užíváním návykových látek. Patří sem externalizace, odmítnutí zodpovědnosti, nepřijetí vlastního podílu. V klinické praxi i ve forenzním posuzování jde o každodenní zkušenost.
Kdybyste udělala průzkum mezi diabetiky druhého typu, tedy lidmi, u kterých se nemoc rozvinula v průběhu života, máte velmi robustní evidenci o tom, že u části z nich hrál alkohol významnou roli. A přesto to velká část popře, stejně jako u řady dalších onemocnění.
Přijetí zodpovědnosti a vnímání kauzálních vztahů je složité. A nebavíme se o domněnkách, nýbrž o dekádách veřejnozdravotních studií, o registrech, o datech milionů pacientů. Evidence je robustní, nezpochybnitelná a ty vztahy jsou velmi silné.
Když máme všechna tahle data pohromadě a vysokou míru poznání o alkoholu a jeho následcích, proč tohle sdělení stále neproniká do společnosti a Česko pořád patří k zemím, které se se závislostí na alkoholu potýkají skoro nejvýrazněji na světě?
Vracíme se k tomu, co jste naznačila už na začátku, a oklikou i k severským zemím. Politická reprezentace musí udělat rozhodnutí, které znamená vložit do věci prostředky a vzít za ni odpovědnost. Musí proběhnout společenská reflexe a zároveň posílení prevence.
O té se velmi dobře mluví, ale velmi nerado se realizuje, protože to znamená skutečně přijmout odpovědnost a vytvořit robustní dlouhodobý plán. A ten hrubě přesahuje funkční období jakékoli vlády. Proto je příklad severských zemí tak důležitý. Bavíme se o výsledku několika desetiletí systematické práce, investic a koordinace na národní úrovni.
Je to obrovská práce a stojí hodně peněz. Ale zároveň vidíme výsledky. Severské země nám daly úžasnou lekci v tabákové politice, kde se jim podařilo něco fenomenálního. U alkoholu to bylo složitější, protože má jinou logiku a jinou dynamiku než tabák. Ale i tam dnes vidíme hmatatelné výsledky. A některé studie z posledních let ukazují, že pozitivní posun se už projevuje i v oblasti alkoholu.
Co má být žádoucí stav ve společnosti z hlediska alkoholových závislostí?
Prohibiční modely jsou nebezpečné a kontraproduktivní. Otevírat dnes debatu směrem k prohibiční politice by bylo hloupé. Víme to z historie velmi dobře. Nejtvrdším příkladem byla alkoholová prohibice ve Spojených státech, jejíž dopady je možné sledovat dodnes. Nefungují však ani ty modely, které jsou příliš málo restriktivní a regulují neefektivně.
Kde je tedy ideální rovnováha mezi oběma směry?
Čím více máme důkazů k drogovým politikám a k účinnosti jednotlivých opatření, tím víc je zřejmé, že původní představa o jednotné regulační politice pro všechny návykové látky sice vypadá logicky, leč nefunguje. Různé látky se chovají různě a musíme mezi nimi rozlišovat.
U alkoholu je velmi citlivým místem úroveň znalostí, dovedností a celkově zdravotní gramotnosti populace, což platí pro Českou republiku i celý postsocialistický prostor. Přesto u nejmladší generace do pětadvaceti nebo třiceti let vidíme zlepšení. Je to vidět na jejich zájmu o zdraví – vyhledávají informace a umějí je vyhodnocovat. A co je potěšující, někteří se podle toho i chovají. To je ten nejvyšší stupeň, protože vědět ještě neznamená jednat.
Posun je patrnější ve větších městských aglomeracích. Jenže problém je, že my musíme pracovat i se střední a vyšší generací. A u nich je velmi těžké, někdy skoro nemožné, něco změnit jen běžnými preventivními nástroji. Proto tam častěji funguje ekonomická regulace a sankce. Když někomu dáte pokutu za řízení pod vlivem, má to efekt. Když mu budete jen vysvětlovat, že by si neměl dát čtyři nebo pět piv a sednout za volant, ale nebude za tím hrozba postihu, tak za ten volant stejně sedne.
Čím více máme důkazů k drogovým politikám a k účinnosti jednotlivých opatření, tím víc je zřejmé, že původní představa o jednotné regulační politice pro všechny návykové látky sice vypadá logicky, leč nefunguje. Různé látky se chovají různě a musíme mezi nimi rozlišovat.
Potřebovala bych se dostat i k tomu, na co tyhle pokusy o regulaci narážejí na druhé straně. Není to asi jen o všeobecně známém přijímání alkoholu v Česku jako normy. Je kulturně mnohem víc akceptovaný než jiné typy látek. Kdo je tedy na té druhé straně? Jaké ekonomické zájmy jdou proti těm politickým rozhodnutím i odborné snaze lidí, jako jste vy?
Musíme si uvědomit, že alkoholový průmysl je veliké odvětví. Točí se v něm spousta peněz. Zároveň je to tradiční oblast spojená s historií a kulturou. Právo vařit pivo nebo destilovat sahá hluboko do minulosti a je to něco, co si lidé spojují s tradicí a životním stylem.
Pohybujeme se tady na velmi tenkém ledě emocí. Lidé alkohol považují za samozřejmou a nedotknutelnou součást svého rekreačního chování. A právě rekreační užívání alkoholu je u nás velmi typický a definující vzorec. Když dnes mluvíme o rekreačním užívání nelegálních látek, některé lidi to pobuřuje, ale u alkoholu je stejný jazyk vnímán jako normální.
Pokud o tom lidé nebudou přesvědčeni a nebudou mít informace, průmysl toho bude využívat. A vždycky využíval. Náš obor byl vždy zranitelný vůči zkreslování informací a dat, stejně jako vůči vlivu průmyslu na výzkum.
Stačí se podívat na šedesátá léta a debaty o omezení kouření na palubách letadel. Jak absurdní argumenty tehdy padaly, jaké studie se vytvářely, aby dokazovaly, že klimatizace všechno vyřeší a ostatní nejsou ohroženi. Dnes to zní směšně, ale princip je pořád stejný. Jen místo tabáku je tam alkohol nebo jiná látka.
Mě u toho ještě zajímá jedna věc. Často se setkávám s tím, že chybí včasný záchyt. Lidé si řeknou o pomoc až ve chvíli, kdy jim okolí řekne, že už je to nesnesitelné, nebo kdy dojde k nějaké strašné události, někoho zabijí v autě, přijdou o práci, zcela se rozpadnou, nebo skončí v sociální krizi. Jak by mohla taková včasná prevence fungovat? A co by nám přinesla existence kontaktních center, kam lidé mohou přijít probrat, jestli už náhodou nejsou moc závislí? Jak hledat řešení ve chvíli, kdy nechtějí s pitím úplně přestat, ale mají zájem jej významně omezit?
První rovina je všeobecná prevence zaměřená na celou populaci. Tam používáme nástroje k ovlivnění znalostí, dovedností a postojů – hlavně u dětí, protože preventabilita je nejvyšší zhruba mezi jedenáctým a patnáctým rokem. To je oblast, kde by stát měl garantovat základ. Nejde jen o školní prevenci, ale ta stojí v centru pozornosti proto, že je ze všech typů prevence nejlevnější a při dobrém provedení i nejúčinnější. Proto by měla být jedním z hlavních pilířů.
Druhá rovina jsou ohrožené skupiny, tedy lidé, kteří jsou z různých důvodů zranitelnější vůči rizikovým faktorům. Typicky jedinci s nižším příjmem a nižším vzděláním, u nichž bývá také nižší zdravotní gramotnost, horší přístup k informacím a ke zdravotní péči. Tam už potřebujete specifické nástroje.
Třetí rovinu představuje indikovaná prevence: lidé, kteří už se chovají rizikově nebo překročili nějakou hranici. Tady hraje důležitou roli včasná detekce, co nejčasnější nabídka pomoci a motivace k tomu, aby ji využili.
Bavíme se například o screeningu a krátké intervenci, což je v adiktologii obrovské téma. V tomhle směru jsme udělali velký kus práce. Čeští odborníci, zdravotníci, sociální pracovníci i lidé ve školství mají k dispozici screeningové nástroje a trénink krátkých intervencí. Naším cílem je, aby s nimi uměli pracovat i lidé mimo úzce specializovanou adiktologii, třeba praktičtí lékaři, gynekologové, pracovníci sociálních služeb nebo školní metodici prevence.
Současně ale víme, že u části lidí motivace ke změně na začátku není vysoká. Proto existují i nástroje, jak tu motivaci zvyšovat a jak je získat ke spolupráci. Pak nastupuje minimalizace rizik a škod. Máme v populaci mnoho lidí, kteří vědí, že jim alkohol škodí, mají zpětnou vazbu a už pociťují důsledky, ale přesto nejsou schopni nebo ochotni své chování korigovat. Musíme pracovat s tím, aby si ubližovali co nejméně a aby pití mělo co nejmenší dopad na jejich okolí.
Jednoduchým příkladem je práce s tím, že vysokoprocentní alkohol je spojený s vyššími riziky, ať už z hlediska těžké opilosti, předávkování, některých onemocnění nebo agresivity. Už samotná intervence postavená na tom, že vysokoprocentní alkohol je dobré nahradit nízkoprocentním, nebo pít po delší dobu v menších dávkách, aby byla co nejdéle zachována kontrola, je poměrně jednoduchá a může fungovat. A právě to patří do harm reduction.
Příkladů může být víc. Může se to týkat i kombinace s jídlem, pití nalačno, celkového režimu. Někdo ty informace má, někdo ne, někdo se jimi řídí, někdo ne. Ale když se to dělá systematicky, může to výrazně snížit rizika a škody jak pro samotného člověka, tak pro jeho okolí.
Závislosti samozřejmě nevymýtíme, je to věc, která s námi historicky jde dějinami. Co by měl být pro Česko ideál z hlediska konzumace alkoholu a jak snížit rizika?
Myslím, že pokud bychom z prevence udělali skutečné téma a vložili do ní systémově prostředky, bylo by možné v horizontu deseti až dvaceti let dostat dnešní čísla minimálně o třetinu níže. Muselo by to ale být opravdu systémové. Peníze by musely jít do správných míst a opatření by se musela kombinovat. A právě proto, že jsou dnešní čísla tak vysoká, tady prostor minimálně pro snížení o třetinu je. Byl by to velmi významný pokles.
Kam je podle vás nejdůležitější zacílit tu pozornost? Mně přijde, že i když už mladší generace pije méně, byli jsme dlouho šampioni v tom, kdy s alkoholem začínají mladé děti, a ony si tím vypěstují závislostní návyk.
Bezpochyby. Ale současně právě v těch nejmladších věkových skupinách jsme schopni dosáhnout efektu nejrychleji. Pokud by prevence směrem ke školám a komunitám v téhle chvíli začala mít systémovou podobu a šly do toho odpovídající peníze, myslím si, že právě tam jsme schopni věci ovlivnit v mnohem kratším čase.